EL DOLOR, SEGÚN MOSELEY
El fisioterapeuta e investigador australiano Lorimer Moseley ponía en evidencia hace algunos años la falta de actualización del manejo clínico del dolor crónico, teniendo en cuenta los conocimientos aportados por la neurociencia. Exponemos aquí sus reflexiones.
A primera vista, el dolor parece relativamente sencillo. Si te golpeas un dedo con el martillo, duele. Este tipo de experiencias es fácil de entender con un modelo de patología estructural, donde se supone que el dolor proporciona una indicación exacta del estado de los tejidos. Sin embargo, en una inspección más cercana, la experiencia de dolor es mucho más compleja, como vemos a diario en la clínica, sobre todo con respecto al dolor crónico. Hay cuatro claves fundamentales que nos ayudarán a entender mejor este enfoque:
El dolor no proporciona una medida del estado de los tejidos
En 1965, la teoría de la puerta de control fue propuesta para explicar la variable respuesta de los animales a los estímulos nocivos. La teoría propone que la entrada de estímulos nocivos es modulada en la médula espinal por la entrada de otros estímulos no nocivos desde la periferia, y por entradas descendientes desde los centros superiores.
Siguiendo esta teoría, se llevaron a cabo experimentos primero en animales y, posteriormente, en seres humanos que mostraron que la relación entre los índices de dolor y la activación de los nociceptores es variable; es decir, que no existe una relación isomórfica entre el dolor y el estado de los tejidos. Por el contrario, dicha relación es variable y modulada por muchos factores.
El dolor es modulado a través de muchos factores de dominios somáticos, psicológicos y sociales
La evidencia anecdótica de que los factores somáticos, psicológicos y sociales modulan el dolor es importante; las historias relacionadas con el deporte y con la guerra son comunes. Sin embargo, numerosos resultados experimentales corroboran la evidencia anecdótica. Otros factores que modulan el dolor evocado por un estímulo estándar, aumentando la actividad de los nociceptores, incluyen mediadores inflamatorios, el aumento de la temperatura de los tejidos y la disminución del flujo de sangre.
Los experimentos que manipulan el contexto psicológico de un estímulo nocivo a menudo demuestran claros efectos sobre el dolor. La expectativa tiene efectos variables sobre el dolor, de forma que puede aumentar o disminuir la experiencia de dolor dependiendo de si creemos que un estímulo concreto puede producir o no dolor. La expectativa juega un papel importante en el efecto placebo de la analgesia.
El denominador común de los efectos de la atención, la ansiedad y la expectativa sobre el dolor parece ser el significado que atribuimos al mismo. Por ejemplo, las interpretaciones catastróficas de dolor se asocian con mayores índices de dolor. O bien creer que al elevar la pierna recta (maniobra de Lasègue) estamos explorando la distensibilidad del nervio, provoca más dolor que creer que exploramos la distensibilidad del músculo.
El contexto social de un estímulo nocivo también afecta al dolor que provoca. Las prácticas de iniciación y las prácticas sexuales sadomasoquistas son dos ejemplos que ponen de relieve la importancia del contexto social.
La relación entre el dolor y el estado de los tejidos se hace más débil cuando el dolor persiste
El sistema nervioso es dinámico. Esto significa que las conexiones neuronales cambian en respuesta a la actividad. En el dolor crónico existe una sensibilización de las vías de transmisión de la información nociceptiva, que lleva a la hiperalgesia (los estímulos dolorosos se hacen más dolorosos) y la alodinia (estímulos anteriormente no dolorosos se convierten en dolorosos).
Uno de los aspectos de los cambios que se producen cuando el dolor persiste es que cambia la representación propioceptiva de la parte dolorosa del cuerpo en la corteza sensorial primaria. Esto puede tener implicaciones para el control motor, ya que estas representaciones son los mapas que utiliza el cerebro para planificar y ejecutar el movimiento. Hay evidencias de que los cambios en la representación cortical se producen en relación con el dolor crónico, y es factible que estos cambios pueden llegar a ser parte del problema.
Conceptualizando el dolor como la percepción implícita de que el tejido está en peligro
Uno de los paradigmas que actualmente está ganando apoyo es la teoría de la neuromatriz, que conceptualiza el dolor como una salida del sistema nervioso central que se produce cuando el organismo percibe que el tejido se encuentra amenazado. Es, por tanto, la percepción implícita de amenaza la que determina los resultados (el dolor), no el estado de los tejidos, ni la amenaza real de los tejidos.
Implicaciones para la práctica clínica
Que el dolor no refleje el estado de los tejidos, sino que sea una percepción dirigida a la protección de los tejidos, tiene implicaciones para la práctica clínica. Una consecuencia es que basar el razonamiento clínico en lo que actualmente se conoce sobre la biología del dolor requiere que las habilidades y conocimientos del médico sean más amplias que las relacionadas con la anatomía y la biomecánica. Es decir, el clínico debe tener un buen conocimiento de las herramientas de diagnóstico, la dinámica de los tejidos, la cicatrización y la remodelación, sensibilización periférica y central, y los factores psicológicos y sociales que puedan afectar a la percepción de amenaza a los tejidos corporales, considerando cada uno de estos factores en términos de qué efecto podría tener en la percepción de dicha amenaza.
Los pacientes, además, deben ser ayudados a basar el razonamiento sobre su enfermedad y su dolor, con una información similar. Esto es importante porque enseñar a los pacientes la biología moderna del dolor conlleva modificar las creencias y actitudes acerca del dolor, el aumento de los umbrales de dolor durante las tareas pertinentes y la disminución de la discapacidad.
