Riesgo para la Seguridad de Pacientes
El desabastecimiento frecuente de medicamentos que se está produciendo últimamente supone una situación de riesgo importante para el uso seguro del medicamento
A lo largo de este año nos han notificado numerosos desabastecimientos a nivel nacional de distintos medicamentos, algunos de ellos de elevado impacto.
Es tan grave la magnitud y frecuencia con la que se producen los desabastecimientos, que no podemos generar información puntual dirigida a las y los profesionales sanitarios.
Por este motivo, es cada vez más necesario que se intensifiquen las prácticas de seguridad en la dispensación, preparación y administración de medicamentos y que debamos ser especialmente cuidadosos en la identificación y lectura de su etiquetado.
Os mostramos varios ejemplos de ello:
HEPARINA SÓDICA
Cambio en la presentación de Heparina Sódica. Actualmente en los viales de Heparina Sódica NO aparece la dosis de Heparina en mg/ml ni el %.
Sin embargo, aparecen los mg/ml de Alcohol Bencílico por tratarse de un excipiente de declaración obligatoria. Tanto en la Heparina sódica al 5% como en la Heparina Sódica al 1% la dosis de alcohol Bencílico es de 10 mg/ml, y así aparece indicado en el vial.
Por lo tanto el riesgo de confundir la concentración de Heparina, quintuplicando su dosis en el vial del 5% es muy ALTO, tratándose de un error con consecuencias graves.
En la pantalla de administración de medicación de eOsabide, se ha añadido en las observaciones la equivalencia de unidades y mg/ml, siempre debemos leerlas.
MIDAZOLAM
En cuanto al Midazolam, la presentación de las dos concentraciones disponibles es muy similar: 5mg/5ml y 15mg/3ml. De nuevo, la lectura errónea del etiquetado puede inducir a un error de dosificación grave.
Desde el equipo de Seguridad de Pacientes os agradecemos que difundáis esta información y que nos comuniquéis si detectáis incidentes similares. Es necesaria la colaboración de todos los implicados para poder detectarlos lo más rápido posible y así poder establecer las acciones correctoras necesarias.
Podéis comunicárnoslo mediante la notificación en el SNASP, o contactando personalmente con el equipo de Seguridad de Pacientes o enviando un email a: seguridadpacienteosiaraba@osakidetza.eus.
